Kostenersatz für Off-Label Verschreibung?

Avastin ist zur Behandlung verschiedener Arten von Krebs zugelassen. Allerdings wird es oft auch zur Behandlung einer Augenkrankheit, nämlich der altersbedingten Makuladegeneration (AMD), verschrieben, auch wenn diese Krankheit von der Marktzulassung nicht umfasst ist. Für diese ophtalmologische Anwendung muss Avastin seiner Originalflasche entnommen und in Spritzen zur einmaligen intravitrealen Verwendung (Injektionen in das Auge) aufgeteilt werden.

2014 nahm die Agenzia italiana del farmaco (italienische Arzneimittelagentur, AIFA) Avastin zur Behandlung der AMD in die Liste der Arzneimittel auf, deren Kosten durch den Servizio Sanitario Nazionale (Nationaler Gesundheitsdienst, Italien, SSN) erstattet werden können (ähnlich dem österreichischen Erstattungskodex), sofern bestimmte Voraussetzungen eingehalten werden. So muss die Umverpackung von Avastin durch zugelassene Apotheken erfolgen. Außerdem müssen die Patienten, denen die Krankenhäuser dieses umgepackte Arzneimittel verabreichen, angemessene Informationen u. a. über die Existenz therapeutischer Alternativen erhalten.

Zu diesen therapeutischen Alternativen zählt das speziell für die Behandlung der AMD zugelassene Lucentis von Novartis, das in Italien allerdings erheblich teurer ist als Avastin.

Novartis war der Auffassung, dass die Entscheidungen der AIFA die Anwendung von Avastin unter Voraussetzungen begünstigten, die nicht dem Inhalt seiner Genehmigung für das Inverkehrbringen entsprächen, und focht die Entscheidungen vor den italienischen Gerichten an.

Im Urteil C-29/17 vom 21. 11. 2018 weist der Gerichtshof darauf hin, dass die Zuständigkeit für die Organisation und die Verwaltung des Gesundheitswesens sowie für die Festsetzung der Arzneimittelpreise und deren Einbeziehung in den Anwendungsbereich der nationalen Krankenversicherungssysteme bei den Mitgliedstaaten liegt.

Bei der Ausübung dieser Zuständigkeiten müssen die Mitgliedstaaten das Unionsrecht beachten.

Der Gerichtshof stellt fest, dass Avastin auch nach seiner Umverpackung gemäß den Vorschriften der italienischen Behörden in den Anwendungsbereich der Richtlinie 2001/83 fällt, die darauf abzielt, dass „[d]as gesamte Vertriebsnetz im Arzneimittelbereich von der Herstellung bzw. der Einfuhr in die [Union] bis hin zur Abgabe an die Öffentlichkeit … einer Kontrolle [unterliegt]“.

Der Gerichtshof meint weiters, dass das Unionsrecht weder die Verschreibung eines Arzneimittels außerhalb seiner Verkehrsgenehmigung noch die Umverpackung des Arzneimittels zu diesem Zweck verbietet, beides aber von der Einhaltung bestimmter Voraussetzungen abhängig macht. Hierzu gehört die in der Richtlinie vorgesehene Verpflichtung zum Besitz einer Verkehrsgenehmigung und einer Herstellungserlaubnis.

Der Gerichtshof ist allerdings der Auffassung, dass die Umverpackung von Avastin für eine nicht von seiner Verkehrsgenehmigung gedeckte Anwendung keine neue Verkehrsgenehmigung erfordert, sofern dieser Vorgang i) nicht zu einer Veränderung des Arzneimittels führt, ii) durch einen Arzt mittels eines individuellen Rezepts verschrieben wird und iii) von zugelassenen Apotheken für die Verabreichung in Krankenhäusern vorgenommen wird.

Es sei auch keine neue Herstellungserlaubnis erforderlich, wenn Avastin auf der Grundlage eines individuellen Rezepts durch eine ordnungsgemäß hierzu ermächtigte Apotheke für seine Verabreichung in Krankenhäusern umgepackt wird.

Der EuGH gelangt zu dem Schluss, dass die Richtlinie einer nationalen Regelung, die die Voraussetzungen festlegt, unter denen Avastin für die Zwecke seiner Anwendung zur Behandlung von nicht von seiner Verkehrsgenehmigung erfassten ophtalmologischen Indikationen umverpackt werden kann, nicht entgegensteht.

Der Gerichtshof weist schließlich darauf hin, dass sich das von der Verordnung Nr. 26/2004 vorgesehene Pharmakovigilanzsystem auch auf jede nicht von der Verkehrsgenehmigung gedeckte Anwendung eines Arzneimittels erstreckt. In Bezug auf ein biotechnologisches, also dem zentralisierten Verfahren unterliegendes Arzneimittel, wird die Pharmakovigilanz durch die zuständigen nationalen Behörden (wie die AIFA) und die Europäische Arzneimittelagentur (EMA), die deren Koordinierung sicherstellt, durchgeführt. Daher steht die Verordnung einer nationalen Maßnahme, die die AIFA dazu ermächtigt, Arzneimittel wie Avastin, für deren Anwendung außerhalb ihrer Verkehrsgenehmigung der SSN die Kosten übernimmt, zu überwachen und gegebenenfalls erforderliche Maßnahmen zum Schutz der Patientensicherheit zu ergreifen, nicht entgegen.

Die Übernahme der Kosten eines Arzneimittels für eine Anwendung, die nicht von seiner Genehmigung für das Inverkehrbringen erfasst ist, durch ein nationales  Krankenversicherungssystem verstößt demnach nicht gegen das Unionsrecht.

Das Arzneimittel muss jedoch weiterhin mit dem Arzneimittelrecht der Union in Einklang stehen.

Fragen einer Patentverletzung oder eine Markenverletzung waren nicht Gegenstand des Verfahrens vor dem EuGH.